第３号様式（第10条関係）
収入及び預貯金申告書
　　　年　　　月　　　日
武蔵村山市長　殿
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
被保険者番号　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　年　　月　　日　

　　　　　　年中の世帯の収入及び世帯の預貯金について、下記のとおり申告します。

１．世帯の収入	
		氏名	種類	金額	
	世帯員
			円 	
				円 	
				円 	
				円 	
				円 	
				円 	
				円 	
				円 	
	収入　計　　　	円	
２．世帯の預貯金	
	種類　　　	金額　	
		円 	
		円 	
		円 	
		円 	
	預貯金　計　　　	円	
※１　年金等決定額通知書、預貯金通帳の写しその他の収入及び預貯金等の状況が確認できる書類を添付すること。
※２　預貯金等については、有価証券及び債券についても記入すること。

（日本産業規格Ａ列４番）