第４号様式（第１０条関係）

　　　　 資産及び扶養の有無に関する申告書

　　年　　月　　日

武蔵村山市長　殿

氏名 　　　　　　　　　　　　　

被保険者番号　　　　　　　　　　
生年月日　　　　年 　　月 　　日

　　　　　年　　月　　日現在において、下記の事項について相違ないことを申告します。

記

1　世帯がその居住の用に供する家屋その他日常生活のために必要な資産以外に利用し得る資産を所有していないこと。

2　負担能力のある親族等に扶養されていないこと。

（日本産業規格Ａ列４番）