第５号様式（第１０条関係）

生計困難者等に対する利用者負担額軽減対象決定通知書
　　 （社会福祉法人等による生計困難者等に対する利用者負担額軽減措置）
　　年　　月　　日 	
	 〒

　　　　　　　　　　　　　　　 様	　 武蔵村山市長
　　　　　　

　　　　　年　月　日付で申請のあった生計困難者等に対する介護保険サービスに係る利用者負担額軽減対象確認申請については、下記のとおり決定したので通知します。	
	被保険者氏名		被保険者番号			
	
	決定年月日	　　　　　年　　月　　日		
	決定事項		
	１　承認する	
適用年月日　　　　　　年　　月　　日

有効期限　　　　　　年　　月　　日

確認番号	（軽減内容）		
			（軽減率）
　　　　　　 ／１００		
	２　承認しない	（理　由）		
	
【問合せ先】　　　　　　 
武蔵村山市健康福祉部高齢福祉課　　 
住所　武蔵村山市学園４－５－１　　 
電話番号　０４２－５９０－１２３３ 		
（日本産業規格Ａ列４番）