第６号様式
（表）	
				
		生計困難者等に対する利用者負担額軽減確認証
（介護保険サービス提供事業者による利用者負担の軽減制度）				生計困難者等に対する利用者負担額軽減確認証
（社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度）		
	交付年月日　　　　　　年　　月　　日		交付年月日　　　　　　年　　月　　日	
	確認番号			確認番号		
	受給者	住　　所			受給者	住　　所		
		フリガナ				フリガナ		
		氏　　名				氏　　名		
		生年月日	　　年　　月　　日	男・女			生年月日	　　年　　月　　日	男・女	
	介護保険被保険者番号			介護保険被保険者番号		
	適用年月日	　　　 年　　月　 日から		適用年月日	　　　 年　　月　 日から	
	有効期限	　　　 年　　月　 日まで		有効期限	　　　 年　　月　 日まで	
	利用者負担
段　　　階			利用者負担
段　　　階		
	軽減割合	　　／１００		軽減割合	　　／１００	
	発行機関名
及　び　印			発行機関名
及　び　印		
			1	3	2	2	3	3					1	3	2	2	3	3		
		東京都武蔵村山市本町一丁目１番地の１
　　武蔵村山市　　　　　　			東京都武蔵村山市本町一丁目１番地の１
　　武蔵村山市