身体障害者訪問入浴サービス事業利用登録申請書

年　　月　　日
武蔵村山市長　殿

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏　名　　　　　　　利用者との関係（　　）
電　話　　　　（　　　）　　　　　　　　　

入浴サービスを利用したいので、下記のとおり関係書類を添えて登録を申し込みます。

記

対

象

者	住　　所		生年月日	年　　月　　日	
	フリガナ		年　齢	　　　　　歳	
	氏　　名		電話番号		
	個人番号	　　												
世

帯

の

状

況	氏　　名	続柄	年齢	個人番号	緊急連絡先
（勤務先・電話番号等）	

						
						
かかりつけ
医療機関等	名　称		担当医		
	所在地		電話番号		

（添付書類）
①　意見書（第２号様式）
②　介護保険法の規定による要介護認定等の結果を証する書類
③　生活保護受給証明書又は申請者及び配偶者（入浴サービス利用者が18歳未満の者であるときは保護者とする。）の当該年度の市町村民税の状況を証する書類
（日本産業規格Ａ列４番）