意　　見　　書
対

象

者	住　　所		
	氏　　名		性別	男・女	
	生年月日	年　　　月　　　日 	年齢	歳	
サービス利用の可否※	施設短期入所
（可・否）	施設での介助入浴
（可・否）	居宅での介助入浴
（可・否）	
上記サービス利用に際しての指導事項		
○平熱の高い方の上限がありましたら御記入ください。		
診

断

事

項	血

液

検

査	（肝炎）	ＨＢｓ　抗　原
ＨＢｓ　抗　体
ＨＣＶ抗体（第三世代）	陽性・陰性
陽性・陰性
陽性・陰性	感染の有無	有　　・　　無	
			肝炎の血液検査については、本人又は家庭内に肝臓疾患の方がいる方、過去に輸血の経歴のある方、過去に肝炎の検査をしている方（そのときの検査結果で可）のいずれかに該当する方のみ記入してください。		
		（梅毒）	沈降反応検査（定性）
補体結合反応検査（定性）	陽性・陰性
陽性・陰性	感染の有無	有　　・　　無	
	ＭＲＳＡ	陽性・陰性	感染の有無	有　・　無	ＭＲＳＡは、咳や痰が続く方、熱が続く方、褥瘡がある方のいずれかに該当する方のみで記入してください。	
	Ｘ線所見	異　常　な　し
異　常　あ　り	（特記事項）	
その他感染症の有無	有　・　無	病名		
既往症	
現在の病名	
経過及び治療
の概要	
年　　　月　　　日
上記のとおり意見します。
　　医療機関所在地
　　医療機関名
　　医　師　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
（注）　様式中の※印の箇所は、健康状態からみて、入院の必要もなくサービス利用について支障がないときは「可」に、サービス利用について支障があるときは「否」に○を付けてください。
（日本産業規格Ａ列４番）