記　号　番　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　様

武蔵村山市長　　　　　　　　　印 

身体障害者訪問入浴サービス事業利用承認通知書

　　　年　　月　　日付けで登録の申請のあった入浴サービスの利用について、下記のとおり承認したので通知します。

記

１　決定番号

２　対象者氏名

３　費用負担額

４　実施回数

５　開始年月

６　受給区分

７　入浴方法

（日本産業規格Ａ列４番）