記　号　番　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　様

武蔵村山市長　　　　　　　　　印 

身体障害者訪問入浴サービス事業利用不承認通知書

　　　年　　月　　日付けで登録の申請のあった入浴サービスの利用については、下記の理由により不承認としたので通知します。

記

（不承認理由）	

（日本産業規格Ａ列４番）