記　号　番　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　様

武蔵村山市長　　　　　　　　　印 

身体障害者訪問入浴サービス事業費用負担額変更通知書

　　入浴サービスの利用に伴う費用負担額を、　　　年　　月分から下記のとおり変更したので通知します。

記

	変　　　更　　　前	変　　　更　　　後	
市町村民税
課税状況等			
費用負担額			

（日本産業規格Ａ列４番）