年　　月　　日

身体障害者訪問入浴サービス事業変更・辞退届

武蔵村山市長　殿
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　 
届出者　氏　名　　　　　　　利用者との関係（　　）
電　話　　　　（　　　）　　　　　　　　 

登録内容等が変更になった
入浴サービスの　　　　　　　　　　　　　ので、下記のとおり届け出ます。
利用を辞退したい

記

対象者氏名		
変更の内容		
辞退の理由		
事由発生年月日	年　　　月　　　日	

（日本産業規格Ａ列４番）