記　号　番　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

武蔵村山市長　　　　　　　　　印 

身体障害者訪問入浴サービス事業利用取消通知書

　　　　　年　　月　　日付け記号番号で通知した入浴サービスの利用の承認については、下記のとおりこれを取り消したので通知します。

記

対

象

者

等	住所	武蔵村山市	
	氏名		性別	電　話　番　号	
			男・女	（　　　）	
	生年月日	
年　　　月　　　日	年齢	歳 　	
取　消　内　容	年　　月　　日以降の利用	
取 消 理 由		

（日本産業規格Ａ列４番）