記　号　番　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

武蔵村山市長　　　　　　　　　印 

身体障害者訪問入浴サービス事業委託依頼通知書

下記の者に係る入浴サービスの実施について、貴施設に委託することに決定しましたので通知します。

記

対
象
者	住所	武蔵村山市	
	氏名		性別	電　話　番　号	
			男・女	（　　　）	
	生年月日	
年　　月　　日　	年齢	歳 　	
送迎の有無	１　有　　２　無	

※　サービス提供月の翌月１０日までに、実績報告書とともに請求書を担当課へ提出してください。

（日本産業規格Ａ列４番）