記　　 号　　 番 　　号
年　　 月 　　日
　　　　　　　　　　　様

武蔵村山市長　　　　　　　　　　印 

身体障害者訪問入浴サービス事業委託内容変更通知書

下記の者に係る入浴サービスの委託について、変更がありましたので通知します。

記

サービス対象者	氏名		生年月日	年　月　日	
	住所		
	電話番号		
変更内容	変更前	変更後	
			
備考		

（日本産業規格Ａ列４番）