第1号様式(第3条関係)

　　年　　月　　日

　　武蔵村山市長　　　　殿

申請者　所在地　　　　　　　　　　　
団体の名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印
連絡先　　　　　　　　　　　

指定管理者指定申請書

　指定管理者の指定を受けたいので、武蔵村山市公の施設の指定管理者の指定の手続等に関する条例第3条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

1　指定を受けようとする公の施設の名称

2　関係書類

(日本工業規格A列4番)