第1号様式(第2条関係)
公文書開示請求書

　　年　　月　　日

　(実施機関)

　　　　　　　　　　殿

住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　
請求者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人その他の団体にあっては、名称、事務所又は事業所の所在地及び代表者の氏名	
連絡先　氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　	
　	法人その他の団体にあっては、担当者の氏名及び電話	

　武蔵村山市情報公開条例第7条第1項の規定に基づき、次のとおり公文書の開示を請求します。	
1　請求する公文書の名称又は内容	　	
2　請求する公文書の利用目的(本欄の記載は任意です。)	　	
3　開示の区分	(1)　公文書の閲覧

(2)　公文書の視聴又は聴取

(3)　公文書の写しの交付	

受付年月日	　　　　　　年　　月　　日	
注1　太線の枠内のみ記入してください。
　2　開示の区分は、希望する方法を○で囲んでください。
(日本産業規格A列4番)