第１号様式（第３条関係）
年　　月　　日
武蔵村山市長　　殿

事務所の所在地		
法人の名称		
代表者の氏名	　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
電話番号	　　　　（　　　）	

墓地等経営許可申請書

墓　地		
納骨堂	の経営の許可を受けたいので、武蔵村山市墓地等の経営の許可等に関する条例第４条	
火葬場		
第１項の規定により、下記のとおり申請します。

記
墓地等の名称		
墓地等の所在地及び敷地の地目	所在地	地目	
墓地等の敷地の面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
墓地にあっては、墳墓を設ける区域の面積及び墳墓の区画数	面積　　　　　　　　　　　　　　　　㎡
区画数　　　　　　　　　　　　　　区画	
納骨堂又は火葬場にあっては、施設の建築面積及び延べ面積	建築面積　　　　　　　　　　　　　　㎡
延べ面積　　　　　　　　　　　　　　㎡	
墓地等の構造設備の概要		
工事の着手予定日及び
完了予定日	着手予定日　　　　　　　年　　月　　日
完了予定日　　　　　　　年　　月　　日	
墓地等の管理者の住所及び氏名	住所
氏名	
注　武蔵村山市墓地等の経営の許可等に関する条例施行規則第３条各号に掲げる書類を添付すること。
（日本工業規格Ａ列４番）