第２号様式（第４条関係）
年　　月　　日
武蔵村山市長　　殿

事務所の所在地		
法人の名称		
代表者の氏名	　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
電話番号	　　　　（　　　）	

墓地等変更許可申請書

墓　地		
納骨堂	の変更の許可を受けたいので、武蔵村山市墓地等の経営の許可等に関する条例第４条	
火葬場		
第３項の規定により、下記のとおり申請します。

記
墓地等の名称		変更の
区　分	□　墓地の区域の（拡張・縮小）	
			□　墳墓を設ける区域の（拡張・縮小）	
墓地等の所在地			□　納骨堂の施設の変更	
			□　火葬場の施設の変更	
墓地の区域又は墳墓を設ける区域の変更にあっては、拡張し、又は縮小する区域の所在地並びに敷地の地目及び面積並びに変更する施設の構造設備の概要	所在地		
	敷地の地目		
	面積		
	変更する
構造設備
の概要		
納骨堂又は火葬場にあっては、変更する施設の構造設備の概要		
工事の着手予定日及び完了予定日	着手予定日　　　　　　　年　　月　　日
完了予定日　　　　　　　年　　月　　日	
墓地等の管理者の住所及び氏名	住所
氏名	
注　武蔵村山市墓地等の経営の許可等に関する条例施行規則第３条各号に掲げる書類を添付すること。
（日本工業規格Ａ列４番）