第３号様式（第５条関係）
年　　月　　日
武蔵村山市長　　殿
事務所の所在地		
法人の名称		
代表者の氏名	　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
電話番号	　　　　（　　　）	

墓地等廃止許可申請書

墓　地		
納骨堂	の廃止の許可を受けたいので、武蔵村山市墓地等の経営の許可等に関する条例第４条	
火葬場		
第３項の規定により、下記のとおり申請します。

記
墓地等の名称		
墓地等の所在地		
墓地等の敷地の面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
工事の着手予定日及び
完了予定日	着手予定日　　　　　　　　　年　　月　　日
完了予定日　　　　　　　　　年　　月　　日	
　注　武蔵村山市墓地等の経営の許可等に関する条例施行規則第５条各号に掲げる書類を添付すること。

（日本工業規格Ａ列４番）