第４号様式（第６条関係）
年　　月　　日
武蔵村山市長　　殿

事務所の所在地		
法人の名称		
代表者の氏名	　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
電話番号	　　　　（　　　）	

墓地等の計画協議書

	墓地等の経営	
武蔵村山市墓地等の経営の許可等に関する条例第５条の規定により、墓地等の計画	墓地の区域の拡張	
	墳墓を設ける区域の拡張	
について下記のとおり協議します。

記
墓地等の名称		
墓地等の所在地及び敷地の地目	所在地	地目	
墓地等の敷地の面積（拡張しようとする場合にあっては、拡張部分に係る面積）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
墓地にあっては、墳墓を設ける区域の面積及び墳墓の区画数（拡張しようとする場合にあっては、拡張部分に係る面積及び区画数）	面積　　　　　　　　　　　　　　　　㎡

区画数　　　　　　　　　　　　　　区画	
納骨堂又は火葬場にあっては、施設の建築面積及び延べ面積	建築面積　　　　　　　　　　　　　　㎡
延べ面積　　　　　　　　　　　　　　㎡	
墓地等の構造設備の概要（墓地の区域又は墳墓を設ける区域を拡張しようとする場合にあっては、変更する構造設備の概要）		
標識設置予定日	年　　月　　日	説明会開催予定日	年　　月　　日	
申請予定日	年　　月　　日	工事の着手予定日及び完了予定日	着手　　　　年　　月　　日
完了　　　　年　　月　　日	
管理者となる予定の者に関する事項
（墓地等の経営の場合に限る。）	本籍		住所		
	氏名		
　注　武蔵村山市墓地等の経営の許可等に関する条例施行規則第３条第２項各号に掲げる書類を添付すること。
（日本工業規格Ａ列４番）