第５号様式（第７条関係）
（墓地・納骨堂・火葬場）計画のお知らせ（新設・拡張）	
墓地等	名称		
	所在地		
	面積及び敷地の地目	　面積　　　　　　　　　　　　㎡
（拡張する面積　　　　　　　㎡）	地目	
施設等の概要
	墓地	墳墓の区画数	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　区画
（拡張する区画数　　　　　　　　　　　区画）	
		墳墓を設ける区域の面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡
　（拡張する面積　　　　　　　　　　　　　㎡）	
	納骨堂・
火葬場	構造		
		建築面積		
		施設概要		
申請予定者	事務所の所在地		
	名称		
	代表者の氏名		
標識設置日	年　　月　　日	
許可申請予定日	年　　月　　日	
工事着手予定日	年　　月　　日	
工事完了予定日	年　　月　　日	
この標識は、武蔵村山市墓地等の経営の許可等に関する条例に基づき設置したものです。この計画についてのお問い合わせ先は、次のとおりです。

　　　申請予定者
　　　　住　所
　　　　名　称
　　　　担当者
　　　　電　話

	
備考　大きさは、縦横９０センチメートル以上とする。