第６号様式（第７条関係）
年　　月　　日
　　武蔵村山市長　　殿

事務所の所在地		
法人の名称		
代表者の氏名	　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
電話番号	　　　　（　　　）	

墓地等標識設置届

　　武蔵村山市墓地等の経営の許可等に関する条例第６条第１項の規定により墓地等の経営に係る標識を設置したので、下記のとおり届け出ます。

記
標識に掲示した事項	墓地等	名称		
		所在地		
		面積及び敷地の地目	　面積　　　　　　　　　　　　㎡
（拡張する面積　　　　　　　㎡）	地目	
	施設等の概要
	墓地	墳墓の区画数	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　区画
（拡張する区画数　　　　　　　　　　　区画）	
			墳墓を設ける区域の面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡
　（拡張する面積　　　　　　　　　　　　　㎡）	
		納骨堂・
火葬場	構造		
			建築面積		
			施設概要		
	申請予定者	事務所の所在地		
		名称		
		代表者の氏名		
	標識設置日	年　　月　　日	
	許可申請予定日	年　　月　　日	
	工事着手予定日	年　　月　　日	
	工事完了予定日	年　　月　　日	
　注　武蔵村山市墓地等の経営の許可等に関する条例施行規則第７条第５項各号に掲げる書類を添付すること。
（日本工業規格Ａ列４番）