第９号様式（第１０条関係）
年　　月　　日
　　武蔵村山市長　　殿

事務所の所在地		
法人の名称		
代表者の氏名	　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
電話番号	　　　　（　　　）	

墓地等の計画への意見に係る協議結果報告書
　
　　武蔵村山市墓地等の経営の許可等に関する条例第８条第３項の規定により近隣住民等と協議を行ったので、同条第４項の規定により、下記のとおり報告します。
　
記
墓地等の名称		
墓地等の所在地		
協議を行った場所
及び開催日時	場　　所	
	開催日時　　　　　　　　年　　月　　日　　時から　　時まで	
協議の内容		
協議の結果		
　注　武蔵村山市墓地等の経営の許可等に関する条例施行規則第１０条各号に掲げる書類を添付すること。
（日本工業規格Ａ列４番）