第１０号様式（第１６条関係）
年　　月　　日
　　武蔵村山市長　　殿

事務所の所在地		
法人の名称		
代表者の氏名	　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
電話番号	　　　　（　　　）	

墓地等工事完了届

	墓　地		新　設		
　　　　　　年　　月　　日付で申請した	納骨堂	の	変　更	に係る工事が完了したので、	
	火葬場		廃　止		
武蔵村山市墓地等の経営の許可等に関する条例第１５条の規定により、下記のとおり届け出ます。
　
記
墓地等の名称		
墓地等の所在地		
工事完了日	　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
工事に係る敷地面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
その他		
（日本工業規格Ａ列４番）