第１１号様式（第１７条関係）
記　号　番　号
年　　月　　日
　　
事務所の所在地
法人の名称
代表者の氏名	

　　　　　　　　　　　様	

武蔵村山市長　　　　　　　印　　　

墓地等経営許可書

	墓　地		
　　　　　　年　　月　　日付で申請のあった	納骨堂	の経営については、武蔵村山市墓地等の	
	火葬場		
経営の許可等に関する条例第１６条第１項の規定により、下記のとおり許可します。

記
墓地等の名称		
墓地等の所在地		
墓地等の敷地の面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
墓地にあっては、墳墓
を設ける区域の面積
及び墳墓の区画数	面積　　　　　　　　　　　　　　　　㎡

区画数　　　　　　　　　　　　　　区画	
納骨堂又は火葬場に
あっては、施設の建築
面積及び延べ面積	建築面積　　　　　　　　　　　　　　㎡

延べ面積　　　　　　　　　　　　　　㎡	
公衆衛生その他公共の福祉の見地から付する条件		
　（日本工業規格Ａ列４番）
　備考　武蔵村山市行政不服審査法及び行政事件訴訟法の規定に基づく教示の文の標準を定める規則（平成１７年武蔵村山市規則第３１号）別記第１に準じた文を付すこと。