第１３号様式（第１７条関係）
記　号　番　号
年　　月　　日
事務所の所在地
法人の名称
代表者の氏名	

　　　　　　　　　　　様	

武蔵村山市長　　　　　　　印　　　

墓地等廃止許可書

	墓　地		
　　　　　　年　　月　　日付で申請のあった	納骨堂	の廃止については、武蔵村山市墓地等の	
	火葬場		
経営の許可等に関する条例第１６条第２項の規定により、下記のとおり許可します。

記
墓地等の名称		
墓地等の所在地		
経営許可日	　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
廃止に係る工事の完了日	　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	

（日本工業規格Ａ列４番）