第１４号様式（第１８条関係）
年　　月　　日
　　武蔵村山市長　　殿

事務所の所在地		
法人の名称		
代表者の氏名	　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
電話番号	　　　　（　　　）	

墓地等みなし許可に係る届出書

　　墓地、埋葬等に関する法律第１１条第１項又は第２項の規定により墓地又は火葬場の新設、変更又は廃止の許可があったものとみなされたので、武蔵村山市墓地等の経営の許可等に関する条例第１７条第１項の規定により、下記のとおり届け出ます。

記
墓地又は火葬場の名称		
墓地又は火葬場の所在地		
墓地又は火葬場の敷地の面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
みなし許可の区分	□　墓　地の（新設・変更（拡張・縮小）・廃止）
□　火葬場の（新設・変更（拡張・縮小）・廃止）	
事業の名称		
事業の認可又は承認の
あった日及び番号		
事業の概要		
　注　武蔵村山市墓地等の経営の許可等に関する条例施行規則第１８条各号に掲げる書類を添付すること。
（日本工業規格Ａ列４番）