第１５号様式（第１９条関係）
年　　月　　日
　　武蔵村山市長　　殿

事務所の所在地		
法人の名称		
代表者の氏名	　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
電話番号	　　　　（　　　）	

墓地等申請事項等変更届

　　　　　　年　　月　　日付記号番号で許可を受けた墓地等について、申請事項等を変更したいので、武蔵村山市墓地等の経営の許可等に関する条例第１８条第１項の規定により、下記のとおり届け出ます。
　
記
墓地等の名称		
墓地等の所在地		
変更事項	変更前		
	変更後		
（日本工業規格Ａ列４番）