第１号様式（第３条関係）
(表)
市営住宅入居申込書
　　年　　月　　日
武蔵村山市長　　殿
住　所　武蔵村山市
氏　名
電　話　　　　(　　　)
武蔵村山市営住宅条例に基づく市営住宅に入居したいので､申し込みます｡
なお､この申込書の記載内容が事実と相違するとき､又は私(現に同居し､又は同居しようとする親族を含む｡以下同じ｡)が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第2条第6号に規定する暴力団員(以下「暴力団員」という｡)であるときは､入居の決定を取り消されても異議ないことを誓約いたします｡
また､入居後､私が暴力団員であることが判明したときは､速やかに住宅を明け渡すことを誓約いたします｡
暴力団員であるか否かの確認のため､警視庁へ照会がなされることに同意します｡

入居希望住宅	
市　営　　　　　住　宅　　第　　　　　号	

世帯員の構成
氏名	
続柄	
個人番号	
職業	
所得金額	
勤　　　　　務　　　　　先	

生年月日	

	

	
本人	

円	
名　称
所在地　　　　
電話　　　(　　)
就職(開業)　　年　月　　日	

年　月　日生	

	

	

	
円	
名　称
所在地　　　　
電話　　　(　　)
就職(開業)　　年　月　　日	

年　月　日生	

	

	

	
円	
名　称
所在地　　　　
電話　　　(　　)
就職(開業)　　年　月　　日	

年　月　日生	

	

	

	
円	
名　称
所在地　　　　
電話　　　(　　)
就職(開業)　　年　月　　日	

年　月　日生	

	

	

	
円	
名　称
所在地　　　　
電話　　　(　　)
就職(開業)　　年　月　　日	

年　月　日生	

	

計　　　　人	
合計所得金額	
	
入居しない所得税法上の扶養親族	
氏名　　　　
続柄　　
年齢
住所	

特別控除金額	

	

差引所得金額	

	

　	
（日本産業規格Ａ列４番）

（裏）
特別控除対象者について、記入してください。
氏名	
種　類	

老人扶養控除、特定扶養控除、寡婦（寡夫）、障害者控除、特別障害者控除	

老人扶養控除、特定扶養控除、寡婦（寡夫）、障害者控除、特別障害者控除	

現在のお住まいの住宅等の状況について、記入してください。
住宅の種類	
１賃貸アパート・賃貸マンション　２戸建ての借家　３自分の持家　４社宅・寮
５親族の持家　６都営住宅　７市営住宅　８その他	

間取り	
（　　　　）　Ｋ・ＤＫ・ＬＤＫ
各部屋の畳数（　　畳、　　畳、　　畳、　　畳、　　畳、　　畳、　　畳）	

家賃	
月額　　　　　　　　　円（共益費、駐車場料金等を除く。）	

市営住宅に入居しようとする世帯員の中に、土地や建物の所有者はいますか。○を付けてください。
１　土地又は建物の所有者はいません　　２　土地又は建物の所有者がいます	

住宅に困窮している理由について、該当するものに○を付け､又は(　)に記入していください｡
１　住宅以外の建物又は場所に居住している｡
２　保安上危険又は衛生上有害な状態にある住居に居住している｡
３　他の世帯と同居して著しく生活の不便を受けている(間借り及び雑居を含む｡)｡
４　同居しようとする親族(婚姻の届出をしないが事実上婚姻関係と同様の事情にある者及び婚姻の予定者を含む｡)があるが分散して生活している｡
５　現在の住宅の規模､設備又は間取りと世帯構成との関係から不適当な居住状態にある｡
６　正当な理由による立ち退き要求を受けているが､適当な立ち退き先がない(自己の責めに帰すべき理由による場合を除く｡)｡
７　収入に比して著しく過重な家賃の支払をしている｡
８　その他の理由(要点を簡略に記入してください｡)
(	)	

	
審　　査　　欄