第7号様式（第10条関係）

同居承認申請書
　　年　　月　　日
武蔵村山市長　　殿
住宅名	
市営　　　住宅　第　　　　　　号	

所在地	
武蔵村山市	

届出者
(入居者)	

個人番号	

下記の者の同居の承認を受けたいので申請します。
なお、承認の上は、武蔵村山市営住宅条例及び同条例施行規則並びにこれらに基づく指示命令を堅く守り、私が住宅を明け渡す場合は同居者も同時に退去させることを誓約します。
記
現入居者世帯人数	
人	
室数及び畳数	
室　　　畳	

同居の理由	

同居させようとする者	

氏　　名	
続柄	
住　　所	
所得金額	
勤　務　先	
個 人 番 号	

年　月　日生	

	
名称
電話	

年　月　日生	

	
名称
電話	

年　月　日生	

	
名称
電話	

年　月　日生	

	
名称
電話	

　	
備考　　同居させようとする者と入居者又はその配偶者との続柄を確認できる戸籍謄
本を添付してください。
（日本産業規格Ａ列４番）