第9号様式(第11条関係)
世帯員変更届
　	年　　月　　日
武蔵村山市長　　　　殿
　	　	
	　	住宅名	市営　　　　住宅　第　　　　　　号		
		所在地	武蔵村山市		
		届出者
(入居者)	　		
	下記のとおり世帯員に変更がありましたので届け出ます。
記		
	変更のあった世帯員		
	氏名	続柄	生　年　月　日	変更の理由	変更期日		
	　	　	　　年　月　日	　	　　年　月　日		
	　	　	　　年　月　日	　	　　年　月　日		
	　	　	　　年　月　日	　	　　年　月　日		
	変更後の世帯員の構成		
	氏名	続柄	生　年　月　日	所得金額	勤務先		
	　	　	　　年　月　日	円	名称
電話　　(　　)　　　　		
	　	　	　　年　月　日	　	名称
電話　　(　　)　　　　		
	　	　	　　年　月　日	　	名称
電話　　(　　)　　　　		
	　	　	　　年　月　日	　	名称
電話　　(　　)　　　　		
	　	　	　　年　月　日	　	名称
電話　　(　　)　　　　		
	　	　	　　年　月　日	　	名称
電話　　(　　)　　　　		
	　	　	　　年　月　日	　	名称
電話　　(　　)　　　　		
　		
備考　出生の場合は、住民票を添付してください。
(日本産業規格A列4番)