第１０号様式（第12条関係）

入居承継承認申請書
　　年　　月　　日
武蔵村山市長　殿
住宅名	
市営　　　住宅　第　　　　　　号	

所在地	
武蔵村山市	

入居者	

申請者	

　下記のとおり入居の承継の承認を受けたいので申請します。
記
入居者と申請者との続柄	

申請者がこの住宅に入居した時期及び入居期間	
年　　月　　日（　　年　　月）	

承継の理由	

承継後の世帯員の構成	

氏　　名	
続柄	
生年月日	
所得金額	
勤　務　先	
個 人 番 号	

本人
(申請者)	
年　月　日生	
	
名称
電話	

	
	
年　月　日生	
	
名称
電話	

	
	
年　月　日生	
	
名称
電話	

	
	
年　月　日生	
	
名称
電話	

	
	
年　月　日生	
	
名称
電話	

　　人	

	

	
備考　１　戸籍謄本を添付してください。
　　　２　承継の理由が長文にわたるときは、別紙により添付してください。
（日本産業規格Ａ列４番）