第１２号様式（第14条関係）
収入申告書

　　年　　月　　日
武蔵村山市長　　殿

住　宅　名	
市営　　　住宅　第　　　　　　号	

所　在　地	
武蔵村山市	

申　告　者
（入居者）	

入　　　居
年　月　日	
年　　　月　　　日	

　　　　　　　　　　　　

　
　武蔵村山市営住宅条例第１６条第１項及び第２項並びに同条例施行規則第１４条の規定により、下記のとおり申告します。

記

世　　帯　　員　　の　　構　　成	
氏　　名	
続柄	
生年月日	
所 得 金 額	
勤　務　先	
個 人 番 号	
備  考	

	
世帯主	
年　月　日生	

	

	

年　月　日生	

	

	

年　月　日生	

	

	

年　月　日生	

	

	

年　月　日生	

	

	

年　月　日生	

	

	

年　月　日生	

	

	
　　人	

	

	

受付	
年　　月　　日	
番号	
第　　　　　　号	

備考　給与所得者は源泉徴収票を、給与所得者以外の方は収入に関する書類（確定申告書等）を添付してください。

　（日本産業規格Ａ列４番）