第13号様式(第15条関係)
収入認定通知書
記号番号
年　　月　　日
　	　	
　	住宅名	市営　　　　住宅　第　　　　号	　		
	申告者
(入居者)	様　			
　
武蔵村山市長　　　　　　　　　印　
　
　武蔵村山市営住宅条例第16条第3項の規定により、下記のとおりあなたの収入を認定したので通知します。
　
記
　	
　	認定収入額	　　　　　　円-　　　　　　円÷12月=　　　　　　円	　	
	所得額	有所得者氏名	所得金額	控除額	控除の種類	人数	控除金額		
		　	円		　	　	円		
		　	　		　	　	　		
		　	　		　	　	　		
		　	　		　	　	　		
		　	　		　	　	　		
		　	　		　	　	　		
		　	　		　	　	　		
		合計	　		合計	　	　		
	家賃	月額	　　　　　　　　　　　　　　円		
		徴収期間	　　年　　月から　　年　　月まで		
　		
(日本産業規格A列4番)
備考　武蔵村山市行政不服審査法及び行政事件訴訟法の規定に基づく教示の文の標準を定める規則(平成17年武蔵村山市規則第31号)別記第1に準じた文を付すこと。