第14号様式(第15条関係)
収入認定更正・再認定申請書
　	年　　月　　日
武蔵村山市長　　　　殿
　	　	
	　	住宅名	市営　　　　住宅　第　　　　　　号		
		所在地	武蔵村山市		
		申請者
(入居者)	　		
		入居
年月日	　　　年　　月　　日		
　　年　　月　　日付で収入の認定の通知を受けましたが、
□　下記のとおり意見がありますので、
□　下記の理由により再認定を受けたいので、
証明書を添えて申請します。
記	
　	認定に対する意見	　	　	
　	
　	再認定理由	□　死亡　　　□　転出　　　□　退職　　　□　転職
□　扶養親族の増加　　　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	　	
注意　次の書類を添付してください。
　(1)　申請の理由が死亡、転出又は扶養親族の増加の場合は、戸籍謄本の写し又は住民票の写し
　(2)　申請の理由が退職の場合は、退職証明書及び雇用保険受給資格者証の写し、年金証書の写し等の収入の有無を証する書類
　(3)　申請の理由が転職の場合は、退職証明書及び新しい勤務先の給与証明書
　(4)　申請の理由がその他の場合は、その理由を証する書類	
(日本産業規格A列4番)