第15号様式(第15条関係)
収入認定更正・再認定承認・不承認通知書
記号番号
年　　月　　日	　	
　	住宅名	市営　　　　住宅　第　　　　号	　		
	申請者
(入居者)	様　			
　
武蔵村山市長　　　　　　　　　印　
　
　　年　　月　　日付で申請のありました収入認定更正・再認定については、
□　下記のとおり認定額を更正・再認定します。
□　下記の理由により認定額を更正・再認定しません。
記	
　	申請前の認定収入額	　　　　　　円－　　　　　　円÷12月＝　　　　　　円	　	
	更正後又は再認定後の認定収入額	　　　　　円－　　　　　　円÷12月＝　　　　　　円		
	認定	□　市営住宅条例第29条第1項の規定により収入超過者と認定します。
□　市営住宅条例第29条第2項の規定により高額所得者と認定します。
□　収入超過者又は高額所得者の認定を廃止します。		
	所得額	有所得者氏名	所得金額	控除額	控除の種類	人数	控除金額		
		　	円		　	　	円		
		　	　		　	　	　		
		　	　		　	　	　		
		　	　		　	　	　		
		　	　		　	　	　		
		　	　		　	　	　		
		　	　		　	　	　		
		所得額合計	　		控除額合計	　	　		
	家賃	月額	　　　　　　　　　　　　　　　円		
		徴収期間	　　　年　　　月から　　　年　　　月まで		
	承認しない理由		
　	
(日本産業規格A列4番)
備考　武蔵村山市行政不服審査法及び行政事件訴訟法の規定に基づく教示の文の標準を定める規則(平成17年武蔵村山市規則第31号)別記第1に準じた文を付すこと。