第１６号様式（第16条関係）
市営住宅家賃減免申請書

　　年　　月　　日
武蔵村山市長　　殿

住　宅　名	
市営　　　　住宅　第　　　　　号	

所　在　地	
武蔵村山市	

申　告　者
（入居者）	

入　　　居
年　月　日	
年　　　月　　　日	

　　　　　　　　　　　　

　
　私は、下記の状況にありますので、家賃の減免を受けたいので申請します。

記

世帯員の構成と収入の状況	
氏　　名	
続柄	
生年月日	
年　　収	
個 人 番 号	
摘　　要	

	
世帯主	
年　月　日生	
円	

	

年　月　日生	

	

	
	
年　月　日生	

	

	
	
年　月　日生	

	

	
	
年　月　日生	

	

	
	
年　月　日生	

	

	
	
年　月　日生	

	

人	

	

理　由	
□	収入が著しく低額である。
□	長期にわたる療養を要する病気にかかり特に費用を要する。
□	災害により著しい損害を受け、特に費用を要する。
□	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

備　　　考	

	
（日本産業規格Ａ列４番）