第17号様式(第16条関係)
市営住宅家賃減免承認・不承認通知書
記号番号
年　　月　　日
	　	
　	住宅名	市営　　　　住宅　第　　　　号	　		
	申請者
(入居者)	様　			

武蔵村山市長　　　　　　　　　　　　印　

　　　年　　月　　日付で申請のありました家賃の減免については、
□　下記のとおり承認します。
□　下記の理由により承認しません。
記
1　減免の承認	
　	従前の家賃	減免額	減免後の家賃	　	
	月額　　　　　　　　円	円	月額　　　　　　　　円		
	期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　月間		
	減免の理由	　		
2　承認しない理由	
　	　	　	
備考　就職先、収入等に変化があった場合には、速やかに市役所　　　　課まで御連絡ください。	
(日本産業規格A列4番)
備考　武蔵村山市行政不服審査法及び行政事件訴訟法の規定に基づく教示の文の標準を定める規則(平成17年武蔵村山市規則第31号)別記第1に準じた文を付すこと。