第19号様式(第17条関係)
市営住宅家賃徴収猶予申請書
　	年　　月　　日
武蔵村山市長　　　　殿
	　	
	　	住宅名	市営　　　　住宅　第　　　　　　号		
		所在地	武蔵村山市		
		申請者
(入居者)	　		
　下記の理由により家賃を規定期日までに納めることが困難なため、徴収の猶予を受けたいので申請します。
記	
　	家賃	月額　　　　　　　　円(　　　年　　　月分まで完納)	　	
	猶予を希望する金額	　　　年　　　月分から　　　年　　　月分まで計　　　　　月
月額　　　　　　　　円　　　計　　　　　　　　円		
	徴収の猶予を受ける家賃の納付方法		
	納付年月日	納付額	納付年月日	納付額		
	　　年　　月　　日	円	　　年　　月　　日	円		
	　　年　　月　　日	円	　　年　　月　　日	円		
	　　年　　月　　日	円	　　年　　月　　日	円		
	　　年　　月　　日	円	　　年　　月　　日	円		
	　　年　　月　　日	円	合計	円		
	猶予を希望する理由		
	　		
　	
(日本産業規格A列4番)