第20号様式(第17条関係)
市営住宅家賃徴収猶予承認・不承認通知書
　	記号番号
年　　月　　日
	　	
	住宅名	市営　　　　住宅　第　　　　　　号	　		
	申請者
(入居者)	様　			
武蔵村山市長　　　　　　　印　
　　　年　　月　　日付で申請のありました家賃の徴収猶予については、
□　下記のとおり承認します。
□　下記の理由により承認しません。
記
1　徴収猶予の承認	
　	徴収を猶予する金額	　　　年　　　月分から　　　年　　　月分まで計　　　　　月	　	
		月額　　　　　　　　円　　　計　　　　　　　　円		
	徴収を猶予する家賃の納付方法		
	納付年月日	納付額	納付年月日	納付額		
	　　年　　月　　日	円	　　年　　月　　日	円		
	　　年　　月　　日	円	　　年　　月　　日	円		
	　　年　　月　　日	円	　　年　　月　　日	円		
	　　年　　月　　日	円	　　年　　月　　日	円		
	　　年　　月　　日	円	合計	円		
2　承認しない理由	
　	　	　	
　	
(日本産業規格A列4番)
備考　武蔵村山市行政不服審査法及び行政事件訴訟法の規定に基づく教示の文の標準を定める規則(平成17年武蔵村山市規則第31号)別記第1に準じた文を付すこと。