第２１号様式（第18条関係）
市営住宅敷金減免・徴収猶予申請書

　　年　　月　　日
武蔵村山市長　　殿

入居の決定
した住宅	
市営　　　　住宅　第　　　　　号	

敷　　　金	
　　　　　　　　　円（家賃の２月分）	

現　住　所	
武蔵村山市	

申　請　者	

　　　　　　　　　　　　

　
　私は、下記のとおり敷金の
□	減免を受けたいので申請します（１及び３について記入してください。）。
□	徴収の猶予を受けたいので申請します（２及び３について記入してください。）。

記
１　敷金の減免
世帯員の構成と収入の状況	
氏　　名	
続柄	
生年月日	
年　　収	
個 人 番 号	
摘　　要	

	
世帯主	
年　月　日生	
円	

	

年　月　日生	

	

	
	
年　月　日生	

	

	
	
年　月　日生	

	

	
	
年　月　日生	

	

	
	
年　月　日生	

	

人	

	

２　敷金の徴収猶予
徴収猶予の期限	
　　　　　　年　　月　　日	

３　理　由
　	

（日本産業規格Ａ列４番）