第23号様式(第20条関係)
一時不使用の届出書
　	年　　月　　日
武蔵村山市長　　　　殿
	　	
	　	住宅名	市営　　　　住宅　第　　　　　　号		
		所在地	武蔵村山市		
		届出者
(入居者)	　		

　下記のとおり一時使用しませんので届け出ます。

記
1　市営住宅	
　	使用しない期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで(　　　日間)	　	
	使用しない理由	　		
	連絡先	　		
2　駐車場	
　	駐車場	市営　　　　住宅　第　　　　号駐車場	　	
	使用しない期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで(　　　日間)		
	使用しない理由	　		
	連絡先	　		
	　		
(日本産業規格A列4番)