第24号様式(第21条関係)
市営住宅用途外一部使用承認申請書
　	年　　月　　日
武蔵村山市長　　　　殿
	　	
	　	住宅名	市営　　　　住宅　第　　　　　　号		
		所在地	武蔵村山市		
		申請者
(入居者)	　		
　下記のとおり市営住宅の一部を用途外に使用したいので申請します。
　なお、承認の上は武蔵村山市営住宅条例及び同条例施行規則並びにこれらに基づく指示命令を堅く守り、かつ、近隣居住者に迷惑を及ぼす行為のないよう誓約します。
記	
　	用途	医師・助産婦・あんま・はり・きゅう・その他(　　　　　　　　　　　　　　)	　	
	現入居住宅	　　　　　　　　室　　　　　　　畳		
	用途外に一部使用する部分	　		
	用途外に一部使用する期間	入居期間中・一時的　　年　　月　　日まで		
	用途外に一部使用する理由	　		
	同意欄	第　　号入居者氏名　　　　　　印	第　　号入居者氏名　　　　　　印		
		第　　号入居者氏名　　　　　　印	第　　号入居者氏名　　　　　　印		
		住宅管理人意見	氏名　　　　　　　印		
	　		
備考　1　同意欄には住宅の用途外一部使用の結果、影響のある住宅の入居者の記名押印を得てください。
　　　2　用途外一部使用部分を示した図面を添付してください。
(日本産業規格A列4番)