第25号様式(第21条関係)
市営住宅用途外一部使用承認・不承認通知書
　	記号番号
年　　月　　日
	　	
	住宅名	市営　　　　　住宅　第　　　　　号	　		
	申請者
(入居者)	様　			

武蔵村山市長　　　　　　　　印　
　　　年　　月　　日付で申請のありました住宅用途外一部使用については、
□　下記のとおり承認します。
□　下記の理由により承認しません。
記
1　用途外一部使用承認	
　	用途	医師･助産婦・あんま・はり・きゅう・
その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	　	
	用途外に一部使用する部分	　　　　　　　　　室　　　　　　　　　　畳		
	用途外に一部使用する期間	　		
	承認条件	1　承認された用途以外に変更しないこと。
2　住宅の模様替えその他工作を加えようとする場合は、事前に別途の申請により、市長の承認を受けること。
3　武蔵村山市が住宅管理の必要上この承認を取り消した場合は、直ちに用途外一部使用を停止すること。
4　前号の措置の結果生じた損害については、武蔵村山市はその責任を負いません。		
2　承認しない理由	
　	　	　	
　	
(日本産業規格A列4番)
備考　武蔵村山市行政不服審査法及び行政事件訴訟法の規定に基づく教示の文の標準を定める規則(平成17年武蔵村山市規則第31号)別記第1に準じた文を付すこと。