第26号様式(第22条関係)
市営住宅模様替え・増築承認申請書
　	年　　月　　日
武蔵村山市長　　　　殿
	　	
	　	住宅名	市営　　　　住宅　第　　　　　　号		
		所在地	武蔵村山市		
		申請者
(入居者)	　		

　下記のとおり住宅の模様替え・増築の承認を受けたいので、別紙設計図を添付の上申請します。
　なお、承認の上は、武蔵村山市営住宅条例及び同条例施行規則並びにこれらに基づく指示命令を堅く守り、住宅を明け渡す場合及び武蔵村山市から原状回復の命令があった場合は、直ちに無条件で自費をもって原形に復することを誓約します。
記	
　	種類	1　模様替え　　2　増築	　	
	目的又は理由	　		
	同意欄	第　　号入居者氏名　　　　　　印	第　　号入居者氏名　　　　　　印		
		第　　号入居者氏名　　　　　　印	第　　号入居者氏名　　　　　　印		
		住宅管理人意見	氏名　　　　　　　印		
	　		
備考　同意欄には、模様替え又は増築の結果影響を受ける住宅の入居者及び住宅管理人の同意が必要です。
(日本産業規格A列4番)