第28号様式(第23条関係)
収入超過者認定通知書
記号番号
年　　月　　日	　	
　	住宅名	市営　　　　住宅　第　　　　号	　		
	申告者
(入居者)	様　			

武蔵村山市長　　　　　　　　　印　

　武蔵村山市営住宅条例第29条第1項の規定により、下記のとおりあなたを収入超過者として認定したので通知します。

記
	
　	認定収入額	　　　　　　円－　　　　　　円÷12月＝　　　　　　円	　	
	所得額	有所得者氏名	所得金額	控除額	控除の種類	人数	控除金額		
		　	円		　	　	円		
		　	　		　	　	　		
		　	　		　	　	　		
		　	　		　	　	　		
		　	　		　	　	　		
		　	　		　	　	　		
		　	　		　	　	　		
		合計	　		合計	　	　		
	家賃	月額	円　		
		徴収期間	　　年　　月から　　年　　月まで		
	家賃の算出方法	　		
　	
(日本産業規格A列4番)
備考　武蔵村山市行政不服審査法及び行政事件訴訟法の規定に基づく教示の文の標準を定める規則(平成17年武蔵村山市規則第31号)別記第1に準じた文を付すこと。