第30号様式(第26条関係)
高額所得者明渡請求書
　	記号番号
年　　月　　日
	　	
	住宅名	市営　　　　　住宅　第　　　　　号	　		
	所在地	武蔵村山市			
	入居者	様　			

武蔵村山市長　　　　　　　　　　印　

　武蔵村山市営住宅条例第32条第1項の規定により、下記のとおり当該市営住宅の明渡しを請求します。
記	
　	明渡期限	年　　　月　　　日　	　	
　	
(日本産業規格A列4番)
備考　武蔵村山市行政不服審査法及び行政事件訴訟法の規定に基づく教示の文の標準を定める規則(平成17年武蔵村山市規則第31号)別記第1に準じた文を付すこと。