第37号様式(第33条関係)
駐車場使用料等減免・徴収猶予申請書
年　　月　　日　
　武蔵村山市長　　　　殿	
　	住宅名	市営　　　　　住宅　第　　　　　　　　号	　	
	所在地	武蔵村山市		
	申請者
(入居者)	　		
　私は、下記のとおり駐車場の	使用料
保証金	の	減免
徴収の猶予	を受けたいので申請します。	

記	
1	使用料	月額　　　　　　円	　	
　	
2	猶予を希望する金額	　　　　年　　月分から　　　　年　　月分まで計　　　月
月額　　　　　　円　　計　　　　　　　円	　	
	徴収の猶予を受ける使用料の納付方法		
	納付年月日	納付額	納付年月日	納付額		
	　　年　　月　　日	円	　　年　　月　　日	円		
	　　年　　月　　日	円	　　年　　月　　日	円		
	　　年　　月　　日	円	　　年　　月　　日	円		
　	
3	保証金	円	　	
　	
4	徴収猶予の期限	　　　　年　　月　　日	　	
　	
5	世帯員の構成と収入の状況	氏名	続柄	生年月日	年収	摘要	　	
		　	世帯主	　年　月　日	円	　		
		　	　	　年　月　日	　	　		
		　	　	　年　月　日	　	　		
		　	　	　年　月　日	　	　		
		　	　	　年　月　日	　	　		
		　	　	　年　月　日	　	　		
		　	　	　年　月　日	　	　		
		人	　	　	　	　		
　	
6	減免又は徴収の猶予の理由	　	　	
　	
備考　｢使用料・保証金｣｢減免・徴収の猶予｣は、不要の文字を抹消してください。
(日本産業規格A列4番)