第３号様式(第６条関係)
請書
　	年　　月　　日
　
武蔵村山市長　　　　　殿
　	　	
	　	住宅名	市営　　　　　　住宅　第　　　　　　号		
		所在地	武蔵村山市		
		家賃	月額　　　　　　　　　　　　　　　円		
　私（入居者）は、上記住宅の入居許可を受けた上は、武蔵村山市営住宅条例及び同条例施行規則並びにこれらに基づく指示命令を堅く守り、使用料等を滞納することのないようにします。
　また、万一使用料等を滞納した場合は、連絡先に滞納の事実を告げられても異議はありません。	
　	入居者	現住所	武蔵村山市	　	
		氏名
生年月日	印　　　　　　　年　　月　　日生		
	連　絡　先	現住所			
		氏名
生年月日	印　　　　　　　年　　月　　日生		
		電話番号	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
		入居者
との関係	１　親　　　　　４　その他親族　　７　その他
２　子　　　　　５　勤務先関係　　　（　　　 　  　　　　　）
３　兄弟姉妹　　６　知人		
	　	
備考　１　連絡先は、同居人以外で独立の生計を営む方を記入してください。
　　　２　緊急の際には、連絡先の方へ連絡をする場合があります。
　　　３　入居者が使用料等を滞納した場合には、連絡先の方を経由して、使用料等を請求することがあります（連絡先の方へ使用料等を請求することはありません。）。

(日本産業規格Ａ列４番)