第４号様式(第７条関係)
　連絡先変更届
　	年　　月　　日
　
武蔵村山市長　　　　　殿
　	　	
	　	住宅名	市営　　　　　　住宅　第　　　　　　号		
		所在地	武蔵村山市		
		届出者
(入居者)	　		
　私は、次のとおり連絡先を変更したいので届け出ます。
　なお、万一使用料等を滞納した場合は、連絡先に滞納の事実を告げられても異議はありません。	
	連絡先	現住所			
		氏名
生年月日	　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　年　　月　　日生		
		電話番号	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
		入居者
との関係	１　親　　　　　４　その他親族　　７　その他
２　子　　　　　５　勤務先関係　　　（　　　  　 　　　　　）
３　兄弟姉妹　　６　知人		
	変更理由			
	　	
備考　１　連絡先は、同居人以外で独立の生計を営む方を記入してください。
　　　２　緊急の際には、連絡先の方へ連絡をする場合があります。
　　　３　入居者が使用料等を滞納した場合には、連絡先の方を経由して、使用料等を請求することがあります（連絡先の方へ使用料等を請求することはありません。）。

(日本産業規格Ａ列４番)