第２号様式（第６条関係）

武蔵村山市特定不妊治療に係る医療費助成決定・却下通知書

記号番号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

武蔵村山市長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付で申請のあった武蔵村山市特定不妊治療に係る医療費助成金の交付については、下記のとおり決定・却下したので通知します。

記
	
　	申請者氏名	　	　	
	決定・却下の別	決定・却下		
	助成金の交付額	円　　　　　　		
	却下の場合の理由	　		
　	
(日本産業規格Ａ列４番)